司法鉴定中心对工伤受害人伤残等级及与高温工作环境关联性进行法医临床鉴定案

被鉴定人张某（男，64岁）于2017年7月23日在高温环境下工作，回家后渐出现意识不清而住院救治，经诊断为“热射病、多器官功能不全（神经、肝脏、肾脏），吉兰-巴雷综合征，电解质代谢紊乱，高血压病”等。其所在工作单位认为张某自身存在心脑血管疾病、高血压病等，且发病时间为回家后，故认为其热射病、肢体瘫痪等系自身疾病及延迟就医所致。为案件审理需要，法院委托本中心对“张某因热射病致伤与职业高温工作是否存在因果关系及伤残等级；延迟2个多小时就医与病情加重及人身损害伤残等级之间的因果关系以及因果关系大小”进行鉴定。

（一）资料摘要：

1.2017年7月23日—2017年8月31日某某医院住院病历摘录：患者一整天在高温环境中工作，后出现全身乏力、伴头昏、发热，体温未测，未降温处理，并继续在高温环境中工作;19时左右家属见其皮肤红烫、大汗，卧床休息后逐渐出现意识不清，呼之不应，伴大小便失禁。21:34送至急诊，查体温42°，BP 142/71mmHg，意识不清，呼吸急促，叹息样呼吸，口腔有大量分泌物，予气管插管呼吸机辅助通气、降温退热、镇静等综合治疗。急查心电图示窦性心动过速，ST-改变。22:00告病危，收入ICU抢救。

既往病史：有“高血压病”2年余，曾口服“降压药”(具体药名及剂量叙述不清)1年余，自行停药后血压未监测。

入院检查：T 38.4℃，HR 111次/分，R 12次/分，BP 125/48mmHg，SPO2 97%，昏迷状态，气管插管机械通气，双侧瞳孔等大等圆d=3.5mm，光反射灵敏，两肺听诊呼吸音粗，双下肢基本对称，无明显水肿，四肢肌张力不高，肌力检查欠合作，双侧巴氏征阴性。

辅助检查：2017年7月23日CT：右侧侧脑室体部旁软化灶，颅脑缺血性改变。2017年8月11日肌电图：左右正中神经、右尺神经、左腓总神经、右胫神经运动传导诱发电位波幅降低，传导速度略减慢；左右正中浅支、尺神经浅支、腓肠神经感觉传导诱发电位波幅降低，传导速度略减慢；左右正中神经、胫后神经F波出现率下降；右拇短展肌、右胫骨前肌检肌重收缩时运动单位数量减少；临床分析：多发性周围神经病（提示根性损害，感觉、运动纤维均有损害，以轴索损害为主）。

诊断：热射病，多器官功能不全（神经、肝脏、肾脏），吉兰-巴雷综合征，肺部感染，电解质代谢紊乱，高血压病。

诊治经过：予ICU监护、对症及营养支持治疗；神经内科会诊考虑Miller-Fisher综合征可能，予免疫球蛋白治疗后上述症状逐渐好转；7月27日转科时神志淡漠，四肢肌力2级，无力翻身，留置胃管、导尿管；经治疗后精神好转，说话言语欠清，对答尚切题，可遵嘱配合动作，能自行站立，四肢肌张力不高，肌力4级，双侧巴氏征阴性，可自解小便，大便予开塞露后可自解。

2.2018年4月21日某某医院内镜检查：会厌无充血肿胀，杓部粘膜光滑稍充血，杓会厌襞、室带粘膜光滑，声带活动良好，闭合欠佳，喉室正常，梨状窝正常。

3.2018年4月21日某某医院超声检查报告单：膀胱残余尿量测定：排尿后未见明显残余尿。

4.2018年5月24日浙江省气象证明摘录：(监测数据)发生地点:XX。气象实况：根据XX站的监测数据显示：2017年7月18日至7月23日，每日12时至15时期间，气温最高达38.5℃—40.9℃；每日平均湿度59%—65%。

（二）法医学检验

1.鉴定方法

《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）、《周围神经损伤鉴定实施规范》（SF/Z JD0103005-2014）。

2.体格检查

神志清，坐轮椅由家属推入检查室，全身无自主多汗现象。查体合作欠佳，对检查提问不甚理睬。双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，眼球活动自如。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏。颈软，无抵抗，腹壁反射、提睾反射灵敏，穿戴尿不湿。四肢对称，未见明显肌肉萎缩，除左手外肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann征（-），双下肢病理反射未引出。

患者无意活动时可见自主肢体暂短活动，左上肢肌力减退以远端为主（上臂肌力Ⅳ级，前臂能抵抗部分阻力，远端肌力Ⅲ级，手指自主活动、对指功能障碍），左手痉挛性握拳，共济失调征无法检查，右上肢抵抗力较左上肢稍好，肌力Ⅳ＋-Ⅴ级；左下肢肌力Ⅳ级，能暂短时间站立，不能自主行走；右下肢抵抗力较左下肢稍好，肌力Ⅳ＋-Ⅴ级。

3.阅片所见

复阅2017年7月30日头颅CT示右侧侧脑室体部旁散在小片状软化灶，提示颅脑缺血性改变。

复阅2017年7月30日头颅MRI示右侧基底节区尾状核部小片状长T1长T2异常信号，在DWI及Flair上未见高信号，双侧放射冠及半卵圆中心见散在斑片状稍长T1长T2信号，余脑组织未见出血及明显肿胀征象。提示右侧基底节区小软化灶，双侧放射冠及半卵圆中心区轻度脱髓鞘性改变。

复阅2018年7月1日头颅MRI示右侧基底节区尾状核部小片状长T1长T2异常信号，在DWI及Flair上未见高信号，双侧放射冠及半卵圆中心见散在斑片状稍长T1长T2信号，余脑组织未见明显异常信号。提示右侧基底节区小软化灶，双侧放射冠及半卵圆中心区轻度脱髓鞘性改变。

4.辅助检查

2018年8月9日肌电图：左右胫骨前肌、左右股直肌、左腓肠肌（内侧头）、右侧第一骨间肌、右侧肱二头肌、左侧指总伸肌静息时未见失神经电位，收缩时MU数量减少，仅见个别MU或、MU或无MU有CMAP。右侧腓总神经、左右胫神经、左右正中神经MCV正常。左右腓浅神经、正中神经、尺神经SCV正常，右侧中指、小指-腕SNAP降低。左右胫神经、正中神经F波潜伏期正常。提示神经源性损害。

2018年8月9日体感诱发电位：正中神经、胫后神经躯体感觉诱发电位，波形分化佳，重复性佳可。左右N20、左右P40波潜伏期正常，波幅降低。提示右侧正中神经以及双侧胫后神经躯体感觉通路异常。

2018年8月15日肛肠压力检测：肛管反射舒张压下降，肛管静息压下降，直肠静息压下降（-1kPa）；直肠收缩压14.2kPa。

2018年8月15日P压力流率检测：充盈期膀胱感觉敏感，顺应性下降。逼尿肌过度活动，伴尿流不可中断，测压容积减少。嘱自行排尿，最大逼尿肌压力约为47cmH2O（修正后），最大尿流率约为4.0m/s。膀胱出口可疑梗阻，逼尿肌收缩力W-。自由排尿后约有50ml残余尿。提示膀胱过度活动症伴急迫性尿失禁、膀胱逼尿肌收缩力下降、膀胱有效容积减小、膀胱出口可疑梗阻。

（一）热射病致伤与职业高温工作的因果关系及伤残等级

热射病是一种致命性急症，以高热和意识障碍为特征，因高温引起的人体体温调节功能失调、体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损，引起大脑和脊髓细胞快速死亡，继发脑局灶性出血、水肿、颅内压增高和昏迷，小脑Purkinje细胞病变较为突出，常发生构音障碍（失语）、共济失调和辨距不良。其影响器官依次为脑、肝、肾和心脏，其脏器功能损伤程度及预后情况与体温升高程度、持续时间直接相关，部分患者可遗留大脑功能障碍。

根据现有资料，被鉴定人长时间（至傍晚6:00下班）在闷热环境下工作（据当地气象局当日资料显示为最高40.9℃，平均湿度59-65%），存在热射病发病客观因素。发病后症状以高热（42度）、皮肤红烫、大汗、昏迷及大小便失禁为主要特征，随后检查发现有不同程度多脏器功能不全（神经、肝脏、肾脏），神经损害及肌无力确切，并有自主大量出汗等植物神经功能紊乱症状，其病程发展与“热射病”相符。同时未发现存在导致上述病症的其他因素。故被鉴定人因高温工作致热射病明确，二者之间存在直接因果关系。

同时，被鉴定人在住院期间出现四肢肌力下降，并伴有眼球运动障碍（眼球向上及左右运动为差）以及失语、咽反射差等症状，结合肌电图及脑脊液等检查结果，证实为“多发性周围神经病”改变，以轴索损伤为主。其临床特征及发病符合吉兰-巴雷综合征的及急性起病，病情高峰不超过4周的病程特点。予相应综合治疗及康复训练后病情稳定、症状好转。吉兰-巴雷综合征是一组急性发病的周围神经单相性自身免疫性疾病，虽然多数（约为2/3）患者发病前多有上呼吸道或消化道急性感染病史，与病毒、肺炎支原体及空肠弯曲菌等微生物感染有关，可诱发肌体产生抗体破坏轴索和髓鞘区的神经节苷脂，其尚有部分原因不明，系多种因素导致的一种急性炎症型脱髓鞘型多发性神经病。其临床主要症状为：肢体无力，多为对称性，下肢严重，50-90%患者出现运动性颅神经麻痹；肢体麻木疼痛；腱反射明显减退或消失；自主神经功能障碍，异常出汗，少数可出现排便、排尿障碍；脑脊液蛋白细胞分离现象。Bickerstaff脑干脑炎也属于其变异型。据现有资料未发现被鉴定人发病前存在明确急性感染病史、神经系统功能障碍，依据“一元论”的临床诊断原则，被鉴定人总体病程特点，考虑其吉兰-巴雷综合征为本次热射病并发症。

被鉴定人虽有“高血压病”病史2年余，但本次急诊时测血压142/71mmHg，入院时测血压125/48mmHg，急诊头颅CT及后期复查MRI提示右侧侧脑室旁软化灶、颅脑缺血性改变、脑白质轻度脱髓鞘改变，均为陈旧性软化病灶，且无明显进展。据病程记录被鉴定人发病后四肢肌力呈对称性下降双侧病理反射阴性，其症状、体征与上述影像学改变不符，同时未见有其他心血管疾病相关记录。以上资料及检查结果可以排除因心脑血管意外所致昏迷及四肢肌力下降。

现本中心检见其四肢肌肉无明显废用性萎缩，除左手外肌张力正常，无意活动时可见自主肢体暂短活动，左上肢肌力Ⅳ级，左手肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，能暂短时间站立，右侧肢体肌力Ⅳ＋-Ⅴ级。2017年8月11日及2018年8月9日肌电图、体感诱发电位提示神经源性损害、右侧正中神经以及双侧胫后神经躯体感觉通路异常。与上述检查结果可相互印证。综合被鉴定人住院期间排尿、排便障碍记录及2018年4月21日膀胱残余尿量测定结果（未见明显残余尿）、2018年8月15日P压力流率报告及肛肠压力报告结果，存在排便、功能部分障碍。参照《人体损伤致残程度分级》附则6.1、附录A.6，并比照5.6.1 6）项之规定，评定为人体损伤六级伤残。该伤残等级与职业高温工作致热射病致伤存在直接因果关系。

综上分析，被鉴定人在高热工作致热射病，病程连续，高热、昏迷及四肢肌力下降系热射病损伤及并发吉兰-巴雷综合征所致，因热射病致伤与职业高温工作存在直接因果关系，其；其心脑血管病、高血压病与此次热射病无关。

（二）延迟2个多小时就医与病情加重及人身损害伤残等级之间的因果关系以及因果关系大小

被鉴定人在高温环境下工作后出现全身乏力伴头昏、发热（体温未测），后出现皮肤红烫、大汗而卧床休息，未及时引起重视（未考虑到中暑），但出现意识不清、呼之不应后家属即呼叫120救护车急送急诊科，昏迷半小时即抵达医院救治，病情变化（恶化）后家属发现及送诊应较为及时。虽及早就诊及救治时对预后有直接影响，但考虑个体因素差异及现有提供材料限制，其“延迟2个多小时就医与病情加重及人身损害伤残等级之间的因果关系大小”无法判断。

1.被鉴定人本次热射病并发吉兰-巴雷综合征，遗有左侧肢体肌力Ⅳ级（左手肌力Ⅲ级），右侧上下肢肌力Ⅳ＋-Ⅴ级，伴排尿、排便功能部分障碍，评定为人体损伤六级伤残，以上后果符合本次热射病所致，与职业高温工作存在直接因果关系，与其心脑血管病、高血压病无关。

2.被鉴定人延迟2个多小时就医与病情加重及人身损害伤残等级之间存在一定因果关系，其因果关系大小无法判断。