湖北同济法医学司法鉴定中心对多发锐器创的死亡原因鉴定

2022年8月14日12时许，刘某与人发生纠纷后受伤出血，14：36被送往A医院抢救，于19：20经抢救无效后死亡。

（一）资料摘要：

案情资料：2022年8月14日12时20分许，接到报警称刘某在养老院内食堂与他人发生争吵及肢体接触，期间刘某往后退时撞到玻璃柜，刘某倒地后因被撞碎的玻璃划伤出血，随后被送往A医院治疗。

A医院病历（住院号：××）：入院记录，2022-08-14，14：36：39，刘某，男，74岁，患者三小时前在敬老院吃饭时摔倒在消毒柜玻璃门上，当即感左上肩疼痛，流血不止，不能活动，在当地卫生院简单包扎后由120急送我院，就诊当时精神差，昏睡状态，门诊完善核酸检查后，遂以“失血性休克”收住我院，入院时患者神志不清楚。有老年性痴呆多年。体格检查：体温：36℃，脉搏：133次/分，呼吸：21次/分，血压：92/64mmHg，身高：170cm。一般情况：发育正常、营养可、面色苍白，自动体位、平车入病房，神智不清晰，检查不合作。头部检查：睑结膜稍苍白，唇色略白。胸部检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间处、无弥散、心率133次/分、律齐、心音强无分裂，未闻及器质性杂音及心包摩擦音。两肺呼吸运动双侧对称、两肺呼吸音清、未闻及明显两肺干湿啰音。专科情况：左上臂中段见一伤口，流血不止，已包扎，末梢血运差，感觉患者检查不配合。血常规（2022-08-14，13：56：22），CRP：0.58mg/L，白细胞：7.79×109/L，红细胞：2.4×1012/L↓。入院诊断：失血性休克，腔隙性脑梗死，上臂开放性损伤。

2022年08月14日，15：37，查房记录：患者精神差、昏睡状态。专科检查：左上臂内侧见多个小伤口，有活动性出血，左腕部见二个伤口，心电图示快节律型心房纤颤。血常规（2022-08-14，13：56：22），CRP：0.58mg/L，白细胞：7.79×109/L，红细胞：2.4×1012/L↓，血红蛋白：75g/L↓，红细胞压积：21.1↓，凝血（2022-08-14 16：02：43）凝血酶原时间：17.2秒↑，纤维蛋白原：1.79g/L↓，血浆D-二聚体测定：0.74mg/L↑，目前患者病情危险。

2022年08月14日17：55输血记录：输血前评估及指征：患者因左上臂中段外伤致失血性休克，拟于神经阻滞麻醉行上肢动脉探查术，肌肉清创术。输血品种及剂量：新鲜冰冻血浆800ml+浓缩红细胞2U。输血过程顺利，未见输血相关并发症。患者术中血压平稳。

2022-08-14，18：51，术后诊断：失血性休克、腔隙性脑梗死、上臂开放性伤口。手术方式：上肢动脉探查术，肌肉清创术。手术简要经过：于今日16：00在臂丛麻醉下行左上肢动脉探查术+肱静脉肱动脉吻合术+尺神经吻合术+尺侧腕屈肌缝合术+石膏托外固定术,术中出血约600mL。手术经过：1.麻醉实施成功后取平卧位，左上肢置于侧手术台上，上臂上段上好气囊止血带充气止血后，松开绷带，探查伤口见左上臂中段内侧见多个伤口，深达肌肉组织，左腕尺侧见二个大伤口，双氧水、生理盐水反复冲洗创面，碘伏消毒，铺无菌手术巾。2.术中左上臂伤口向近端扩大，探查见内侧肌肉部分断裂，肱静脉完全断裂，肱动脉损伤断裂一半，结扎肱静脉，修补肱动脉，松开止血带无渗血，再次用大量双氧水、生理盐水反复冲洗，缝合皮肤，左腕部伤口探查见左腕尺侧二个伤口，尺侧腕屈肌腱完全断裂，尺动脉静脉完全断裂，尺神经断裂，吻合好尺神经尺侧腕屈肌腱，结扎尺动脉静脉，再次用大量双氧水、生理盐水反复冲洗，缝合皮肤，行左腕部石膏托外固定，手术顺利，术中生命体征平稳，出血不多，术后安返病房。

2022年08月14日，19：21，抢救记录：18：55：39，检查检验结果：血常规（2022-08-14，13：56：22），CRP：0.58mg/L，白细胞：7.79×109/L，红细胞：2.4×1012/L↓，血红蛋白：75g/L↓，凝血（2022-08-14?16：02：43）凝血酶时间：11.8秒，部分活化凝血酶原时间：22.6秒，凝血酶原时间：17.2秒?↑，纤维蛋白原：1.79g/L↓，国际标准指数：1.5，血浆D-二聚体测定：0.74mg/L↑，测血压68/42mmHg，脉搏155次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度42%，突然呕吐，给予头偏向一侧，患者突然面色苍白，呼之不应，经抢救无效后宣布死亡。

B公安局尸体检验记录：死者刘某，男，74岁，尸体长159cm，尸表发育胖,顶部发长5cm，上身赤裸，下身穿黄白相间的短裤，内穿平角裤。左上肢敷料包扎，左脚纱布包裹，下方见留置针。心脏空气栓塞检查试验（-），左臂上段外侧见10cm×8cm皮下出血，左臂内侧见一长9.5cm的缝合创，其间见大小为12cm×6cm的皮下出血，左腕内侧见7cm、3cm缝合创，双手指甲紫绀，左第一掌指关节背侧见4.0cm×1.5cm的皮下出血，其间见0.4cm的裂口。右肩胛骨内侧见一长7.5cm的划伤，左腋后线腋窝处1.3cm、2.5cm缝合创。左臂内侧见1.5cm×0.4cm表皮剥脱，左肘关节背侧见1.5cm×0.2cm、1.3cm×0.2cm、1.2cm×0.3cm的擦伤，右枕部见6cm×0.3cm裂口，双侧胸腔少量积液，心肺等脏器未见损伤。胃内容约40ml食糜状，食管气管通畅。

B公安局毒化报告：送检刘某胃组织中未检出甲拌磷、甲胺磷、敌敌畏、毒鼠强、安定、舒乐安定成分。

（二）法医学检验：

1.检验日期：2022年8月20日。

2.检验地点：本中心解剖室。

3.在场人员：记录人杨XX。

4.检验方法：按照《GA/T148-2019法医病理学检材的提取、固定、取材、保存规范》进行检验。

5.使用的仪器设备：直尺、手术刀、组织剪、西瓜刀、止血钳等。

6.法医学检查：

⑴法医病理学检查：

脑重1275g，脑表面及切面苍白呈贫血貌，基底动脉及椎动脉可见粥样硬化斑块。镜下见脑大量小血管腔内空虚呈贫血状。部分小动脉管壁增厚、玻璃样变。神经元自溶。基底动脉及椎动脉内膜偏心性增厚、纤维帽形成，其下见大量不定型坏死物、脂质、胆固醇结晶。

心重650g，左、右心室壁分别厚1.5cm、0.6cm，室间隔厚1.1cm。心外膜、心内膜及各瓣膜检查未见异常。冠状动脉检查见左主干全程见散在粥样硬化斑块，左前降支自分支口始见长7.5cm的Ⅱ～Ⅳ粥样硬化斑块伴钙化，左前降支自分支口下2.5cm处始见心肌桥形成，壁冠状动脉长1.5cm，最深处距外膜0.4cm，右冠脉自开口始见5.5cm的Ⅱ～Ⅲ级粥样硬化斑块。镜下见左前降支及右冠状动脉内膜偏心性增厚、纤维帽形成，其下见大量不定型坏死物、脂质及胆固醇结晶，左前降支斑块内见钙盐沉积。右心室壁心肌间质多发小灶状红细胞聚集，灶片状脂肪浸润。左心室前壁及乳头肌局灶性心肌纤维化。左心室中层间质小动脉管壁增厚，玻璃样变。

左、右肺分别重600g、525g，表面见大量炭末沉积。镜下见肺泡上皮细胞自溶、脱落，肺间质及肺泡内多发灶片状以单核、淋巴细胞为主的炎细胞浸润，肺泡壁大量毛细血管腔空虚呈贫血状，部分血管内炎细胞比例增高。

肝组织块重960g，表面及切面苍白呈贫血貌，切面见大量腐败空泡，胆囊内无结石。镜下见多发灶片状肝索断裂，肝细胞核固缩、胞质深染，大量汇管区小血管及肝窦空虚呈贫血状，汇管区局灶性以淋巴细胞为主炎细胞浸润，灶片状肝细胞脂肪变性，大量小血管内炎细胞比例增高。

脾重140g，表面皱缩，切面腐败。镜下见脾窦空虚呈贫血状，脾细小动脉管壁增厚、玻璃样变，脾组织自溶。

双肾共重325g，两侧肾表面见大小不一囊肿，其中最大为3.5cm×4.4cm×3.9cm，切面苍白呈贫血貌，肾门处脂肪浸润。镜下见肾囊肿内空虚，囊壁由增生的纤维结缔组织形成，与周围肾组织分界清晰。间质灶片状淋巴细胞浸润，近、远曲小管上皮细胞自溶，大量肾小管管型形成，部分血管内炎细胞比例增高，部分肾小球纤维化、玻璃样变。

喉头肉眼观未见异常。镜下见黏膜自溶，黏膜下层小动脉管壁增厚、玻璃样变。

甲状腺肉眼观未见异常。镜下见间质大量纤维组织增生，大量滤泡萎缩，少数滤泡扩张、滤泡内胶质贮积。

胰重100g，表面及切面呈贫血貌。镜下见胰组织广泛性自溶，间质灶片状脂肪浸润。

⑵法医病理学诊断（结合病历及尸检所见）：

1.左臂多发锐器创伴大量失血（上肢动脉探查术及肌肉清创术后）

①左臂内侧缝合创（内侧肌肉部分断裂，肱静脉完全断裂，肱动脉损伤断裂一半）

②左腕内侧缝合创（尺侧腕屈肌腱完全断裂，尺动脉静脉完全断裂，尺神经断裂）

③上肢动脉探查术及肌肉清创术后

2.多器官（脑、肺、肝、脾、肾）小血管空虚呈贫血状

3.体表（头、左上肢及肩背部）多发软组织损伤

①左第一掌指关节背侧裂创伴皮下出血

②右肩胛骨内侧划伤

③左腋后线腋窝处缝合创

④左臂内侧见表皮剥脱

⑤左肘关节背侧擦伤

⑥右枕部裂创

4.重度冠心病（心重650g，左主干全程见散在粥样硬化斑块，左前降支病变Ⅳ级伴钙化，右冠状动脉病变Ⅲ级）伴左前降支心肌桥形成（壁冠状动脉长1.5cm）

5.基底动脉及椎动脉粥样硬化

6.肾间质性肾炎、肾囊肿、局灶性肾小球硬化

7.肝细胞脂肪变性

8.多器官（脑、肝、肺、脾、胰、肾、喉头）自溶

根据委托单位所提供的被鉴定人刘某损伤的案情、住院病历、尸检记录、毒化报告及案情资料，结合本中心检查所见，分析如下：

根据对送检刘某器官的法医病理学检查结果，结合原尸检，其体表及各器官未检见致死性机械性窒息征象，故可排除其因机械性窒息所致的死亡。

据毒化报告载：送检刘某胃组织中未检出甲拌磷、甲胺磷、敌敌畏、毒鼠强、安定、舒乐安定成分。结合现有案情资料综合分析，认为可排除其因上述毒（药）物中毒导致的死亡。

根据对送检刘某器官的法医病理学检查结果，检见其存在重度冠心病（心重650g，左主干全层见散在粥样硬化斑块，左前降支病变Ⅳ级伴钙化，右冠状动脉病变Ⅲ级，左前降支见1.5cm的心肌桥，最深处距外膜0.4cm），但未检见斑块内出血、心肌梗死、冠脉内血栓等病变，结合现有病历资料及案情资料综合分析，认为其因冠心病直接致死的证据不足。

根据对送检刘某器官的法医病理学检查结果，结合原尸检检见左臂多发锐器创伴大量失血（上肢动脉探查术及肌肉清创术后）（①左臂内侧9.5cm的缝合创（内侧肌肉部分断裂，肱静脉完全断裂，肱动脉损伤断裂一半）；②左腕内侧见7cm、3cm的缝合创（尺侧腕屈肌腱完全断裂，尺动脉静脉完全断裂，尺神经断裂）；③上肢动脉探查术及肌肉清创术后），多器官（脑、肺、肝、脾、肾）小血管空虚，体表（头、左上肢及肩背部）多发擦划伤，重度冠心病（心重650g，左主干全层见散在粥样硬化斑块，左前降支病变Ⅳ级伴钙化，右冠状动脉病变Ⅲ级，左前降支见1.5cm的心肌桥，最深处距外膜0.4cm），基底动脉及椎动脉粥样硬化症，肾间质性肾炎、肾囊肿、部分肾小球硬化，肝细胞脂肪变性等。A医院病历（住院号：××）显示被鉴定人伤后持续以循环系统血容量不足为主要临床表现，血常规（2022-08-14，13：56：22），CRP：0.58mg/L，白细胞：7.79×109/L，红细胞：2.4×1012/L↓，血红蛋白：75g/L↓，红细胞压积：21.1↓。2022-08-14，14：36，刘某入院时精神差，昏睡状态，血压为92/64mmHg，15：37患者呈昏睡状态、心电图示快节律型心房纤颤，18：55患者术后返回病房时，测血压68/42mmHg，脉搏155次/分 ，血氧饱和度42%，突发呕吐、面色苍白，呼之不应，经抢救无效后宣布死亡。结合现有病历资料、案情资料、原尸检所见及毒物化验结果综合分析，认为刘某符合因左臂多发锐器创致急性大量失血，而死于急性循环功能衰竭。鉴于其死亡机制为循环功能衰竭，其所患冠心病在死亡发生中起一定辅助作用。

根据对送检刘某器官的法医病理学检查结果，结合现有病历资料、案情资料、原尸检所见及毒物化验结果综合分析，认为刘某符合因左臂多发锐器创致急性大量失血，而死于急性循环功能衰竭，所患冠心病在其死亡发生中起一定辅助作用。