司法鉴定科学研究院对涉嫌故意伤害罪受害人神经断裂伤残等级及与伤害行为关联性进行法医临床鉴定案

【案情简介】

2016年5月27日，张某因被李某（系张某邻居）持刀刺伤全身多处到当地A医院就诊，后转至上级B医院进一步治疗。

2016年5月27日到A医院就诊时主诉“左小腿刀刺伤近1小时”。查体：神志清，表情淡漠，颜面苍白，皮肤湿冷，查体合作，左小腿中段外侧及后侧分别见2cm及3cm长刀刺伤皮肤伤口各2处和3处，膝关节胫骨粗隆下至腓骨小头下平面见有捆扎电线1根，皮肤挤压痕迹明显（立即给予松解）。考虑患者处于失血性休克早期，立即给予抗休克对症支持治疗，约40分钟后，患者精神明显好转。左足背伸功能受限，拇趾及足背部和小腿外侧皮肤感觉麻木迟钝。初步诊断：左小腿软组织刀刺伤，左腓总神经损伤。手术记录：局麻，连通2cm刀刺伤口及2处3cm刀刺伤且扩创切口分别10cm和20cm长，切口分别距胫骨前嵴5cm和7cm，切口上端距胫骨粗隆和腓骨小头平面5cm和6cm，刀刺伤口深约5cm，部分腓肠肌断裂，深处渗血较多，切开深筋膜，分别缝合肌肉断端，延长3cm刀刺伤口扩创切口至腓骨小头下3cm，逐层沿肌间隙分离探查腓总神经，见无断裂，分层缝合切口及刀刺伤口，稍加压包扎，术毕。2016年6月4日出院。

2016年7月13日张某到B医院继续就诊，诊断“左侧腓总神经损伤”。于2016年7月16日行“左腓总神经探查吻合术”，术中自腓骨小头后上3cm经腓骨上段做一6cm长切口，依次切开皮肤、皮下筋膜，沿股二头肌腱和腓肠肌外侧头之间分离出腓总神经，向远端探查于腓骨颈后侧见腓总神经离断，其断端肿胀粘连，周围组织界限不清，遂于腓骨颈内侧沿其与趾长伸肌间隙内分别寻找到腓浅神经和腓深神经，向近端探查于腓骨长肌的深面可见腓浅神经和腓深神经的断端，局部粘连，神经表面颜色发灰，依次游离之。将腓总神经损伤远近端的坏死失活组织切除直至见到正常的神经乳头后予以吻合。

当地法院审理此案时认为首先需要明确案件归责，张某的神经断裂伤若为加害人（李某）持刀刺伤导致，则需由李某承担相应刑事责任和民事赔偿责任，若张某的神经断裂伤为A医院诊疗行为导致，则由A医院承担相应的民事赔偿责任。为正确审理此案，法院委托司法鉴定科学研究院对张某神经断裂伤的原因进行鉴定，并根据神经断裂伤原因进行损伤程度、致残程度鉴定。

【鉴定过程】

1、检验方法

SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》；

SF/Z JD0103005-2014《周围神经损伤鉴定实施规范》；

SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。

步入检查室，神清，查体合作。左小腿上段外侧可见多条瘢痕，包括外伤性瘢痕（见图1中黑色线段）和手术遗留瘢痕（见图1中红色线段）。其中，左腓骨颈处一条外伤性瘢痕与超声检查提示左腓总神经膨大处（修复缝合处）相吻合（见图1中黑色箭头指示位置）。左侧踝关节被动活动度：背屈20度，跖屈40度；右侧踝关节活动度：背屈30度，跖屈50度。左踝关节主动背屈和各足趾主动背伸肌力较右侧明显减退（肌力3级）。左小腿下段前外侧和足背皮肤针刺觉明显减退。

2、实验室检查

2017年5月19日行神经肌电图检查：左侧腓总神经支配肌（包括腓骨长肌、胫前肌、踇长伸肌、趾短伸肌）均可见失神经电位，募集反应均明显偏弱（其中腓骨长肌为单纯相，胫前肌和踇长伸肌为少量MUP，趾短伸肌为偶见MUP）；左侧腓总神经远端支配肌CMAP波幅严重降低，潜伏期明显延长，运动神经传导速度严重降低；肌电图提示：左侧腓总神经（膝部）呈严重损伤的电生理特征。

2017年5月20日行超声检查：左下肢腓总神经在腓骨颈处形成明显的膨大。超声提示：左腓总神经（腓骨颈水平）损伤，神经局段膨大。

【分析说明】

被鉴定人张某于2016年5月27日被他人持刀刺伤左小腿，致左小腿多处软组织锐器创伴左侧腓总神经断裂伤，先后经临床行左小腿清创+血管神经肌腱探查术和左腓总神经探查吻合修复术等治疗。

1、关于神经损伤的精准定位和因果关系分析

四肢周围神经损伤在人体伤害案件中并不少见，常见损伤原因包括锐器刺伤、骨折损伤、局部持续性卡压损伤等。一般的周围神经损伤案件，其定位判断主要根据原发损伤的部位、致伤机制结合临床手术探查中直视下所见，即可确定神经损伤的大致部位及其与原发损伤之间的关系。

腓总神经在大腿下段背面、腘窝上角自坐骨神经分出后，沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部，即分为腓浅神经及腓深神经两终支。腓总神经在腓骨颈处最为表浅，故损伤好发于此。当然，对于刀刺伤而言，由于刺创有一定深度且刺创方向多变，在小腿中上段处的刺创造成腓总神经损伤的可能性均很高。本例中，张某左小腿中上段原发损伤包括五处刀刺伤，其中至少三处与腓总神经及其分支的走行紧密毗邻，同时A医院的探查切口亦完全位于腓总神经及其分支的走行路线上，因此，简单依据大致的损伤部位进行推测已无法区分刀刺伤和A医院手术损伤两种原因。传统的神经肌电图检查具有公认的良好的神经损伤定位价值，能根据神经的解剖特点，例如在哪个节段发出哪些分支（尤其是具体的肌支），结合神经肌电图证实损伤的肌支来判断神经损伤部位。需要指出的是，神经肌电图作出的神经损伤定位也是一种大致的范围。例如，本例中，神经肌电图检查证实张某左侧腓总神经支配的腓骨长肌、胫前肌、踇长伸肌、趾短伸肌均可见失神经电位，说明损伤节段位于腓骨颈毗邻位置及以上，而据此在本例中仍无法区分不同损伤原因。另外，根据B医院手术探查所见，“腓骨颈后侧见腓总神经离断”，提示腓总神经为断裂伤（锐器完全切断），而刀刺伤和A医院手术操作两种原因均为锐器切割伤。因此，本例中依据大致的神经损伤部位和损伤类型，均无法做出可靠判断。于是笔者在鉴定时提出需要更加精准的定位手段方能鉴别不同损伤原因。

近五年来，高频超声在周围神经损伤的临床诊疗实践中已经得到广泛且较成熟的应用。同时，法医学专业亦有学者开始关注高频超声在周围神经损伤鉴定中的应用价值。2015年，王晓刚等对38例不同损伤原因（包括锐器创、骨折、钝挫伤等）造成的周围神经案例进行高频超声检测和研究，最终提出高频超声不仅可以对神经损伤进行精准定位，还能区分神经损伤类型（如锐器切割导致的断裂伤、卡压性损伤）等。根据姜凡等的研究，利用高频超声可以对腓总神经全部节段进行清晰的成像，包括神经最为表浅的腓骨颈处，亦可利用超高频（如15kHz以上）探头进行清晰成像，并能清晰的区别神经组织和周围组织以及显示神经内束状结构，从而准确的反映出神经病损特征。据此，鉴定人提出采用高频超声检查对张某的腓总神经损伤部位进行检查。最终超声检查结果不仅对损伤部位作出精准定位（见图1中黑色箭头指示处），还判断出上述损伤部位已进行过神经吻合修复（与B医院手术修复记录相一致）。根据高频超声的检查结果显示，张某的腓总神经吻合处（即原先损伤处）与腓骨颈旁的一处刀刺伤（黑色线条）完全吻合，而与A医院的探查切口（即损伤部位近、远两端的红色线条）不一致。最终客观、准确、可靠的证实了张某的神经损伤原因系李某刀刺伤所致，而非A医院手术探查操作所致。

2、关于损伤程度和致残程度

张某遭他人持械（如刀）致左小腿多处软组织锐器创伴左侧腓总神经断裂伤，依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.4.b）条“四肢重要神经损伤”之规定，张某的左侧腓总神经断裂伤已构成轻伤二级。

目前司法鉴定科学研究院鉴定时检见张某遗留左侧踝关节主动背屈和左足各趾主动背伸功能障碍（肌力3级）。依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.9.1.7）条之规定，张某左侧腓总神经损伤后遗症已构成人体损伤九级残疾。

【鉴定意见】

张某于2016年5月27日遭他人刀刺伤，与其左侧腓总神经损伤之间存在直接因果关系，刀刺伤为直接原因。

张某的左侧腓总神经断裂伤已构成轻伤二级。

张某左侧腓总神经损伤后遗症已构成人体损伤九级残疾。

【推荐理由】法医临床鉴定是司法鉴定业务中常见类型，本案具有很好的示范作用，对提升司法鉴定机构受理相关类别案例具有很好的指导作用，对社会大众具有典型的普法宣传作用。 【专家评析】本案涉及神经断裂伤残等级及与伤害行为的关联性法医临床鉴定鉴定，鉴定过程严禁，论证详细具有说服力，结果可靠，建议推荐。