司法鉴定中心对交通事故受害人陈某某创伤性脑梗塞、蛛网膜下腔出血伤病关系及伤残等级进行法医临床鉴定案

2020年4月19日上午9：30时许，被鉴定人陈某某骑三轮人力车行驶至丰城市拖铁公路荣塘镇望郭村委会某路段附近发生交通事故致头部、胸部损伤，伤后在丰城市人民医院住院治疗。受丰城市公安局交警大队拖船中队委托，要求本中心对其伤情行伤病关系鉴定、人体损伤程度鉴定。

（一）资料摘要

1、丰城市人民医院入院记录

2020年4月19日丰城市人民医院入院记录（住院号：1748714）：患者缘于入院前约2小时骑自行车与三轮电动车发生碰撞，头面部及左上肢外伤出血，感头痛、头昏，伴恶心，呕吐，左下肢无力，无呼吸困难，无抽搐，无昏迷。高血压多年，口服药物治疗。饮酒60多年，平均4两/日，未戒酒。T36.6°C  P82次/分  R20次/分  Bp：152/85mmHg。胸廓对称，左胸部压痛，胸廓挤压痛阳性，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。专科情况：神志清楚，头颅无畸形，头面部见多处擦伤及长约0.5cm皮肤裂伤，见头部软组织肿胀，左上肢见多处擦伤及长约0.5cm皮肤裂伤，左下肢肌力Ⅱ-Ⅲ级。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，双侧Kernig征阴性。辅助检查：2020-4-19我院CT平扫片示：1、左侧顶骨骨折，左侧额部及颞顶部头皮血肿，蛛网膜下腔出血；2、左侧胸部肋骨骨折，两肺下叶外伤性湿肺可能。心电图提示左室高电压。诊断：1、创伤性蛛网膜下腔出血；2、创伤性脑梗塞；3、顶骨骨折；4、肋骨骨折；5、肺挫伤；6、头皮裂伤；7、上肢皮肤裂伤；8、高血压。

2、丰城市人民医院头颅CT检查诊断报告单

2020年4月19日丰城市人民医院头颅CT检查诊断报告单（1182068号）检查所见：左侧顶骨见骨折线影，左侧额部及颞顶部见皮下血肿影，纵裂池、鞍上池及局部脑回、脑沟等密度呈均匀增高。两肺下叶见片状密度增高影，左侧胸部肋骨可见骨折线影。诊断结果：1、左侧顶骨骨折，左侧额部及颞顶部头皮血肿，蛛网膜下腔出血；2、左侧胸部肋骨骨折，两肺下叶外伤性湿肺可能。

2020年4月19日丰城市人民医院头颅CT检查诊断报告单（1182120号）检查所见：左侧顶骨见骨折线影，左侧额部及颞顶部见皮下血肿影，纵裂池、鞍上池及局部脑回、脑沟等密度呈均匀增高。诊断结果：左侧顶骨骨折，左侧额部及颞顶部头皮血肿，蛛网膜下腔出血。

3、丰城市人民医院头颅MR检查诊断报告单

2020年4月21日丰城市人民医院头颅MR检查诊断报告单（2004211210536号）检查所见：右侧枕叶、丘脑及额顶叶见多发点状、斑片状异常信号影，T1WI呈低信号改变，T2WI呈高信号，T2-FLAIR及DWI呈明显高信号改变，右侧基底节区见斑片状长T1长T2异常信号影，T2-FLAIR呈低信号改变，周边见少许高信号影；余脑实质见多发点状稍长T1稍长T2异常信号影，T2-FLAIR呈高信号改变；双侧枕叶脑沟内可见线状等T1长T2异常信号影，T2-FLAIR呈高信号改变。诊断结果：1、右侧枕叶、丘脑及额顶叶多发脑梗死；2、右侧基底节区脑软化灶；3、蛛网膜下腔出血；4、脑实质散发缺血灶。

2020年4月22日丰城市人民医院头颅MR检查诊断报告单（2004221131191号）检查所见：右侧颞叶、枕叶、丘脑及额顶叶见多发点状、斑点状异常信号影，T1WI呈低信号改变，T2WI呈高信号，T2-FLAIR及DWI呈明显高信号改变，右侧基底节区见斑片状长T1长T2异常信号影，T2-FLAIR呈低信号改变，周边见少许高信号影；余脑实质见多发点状稍长T1稍长T2异常信号影，T2-FLAIR呈高信号改变；原双侧枕叶脑沟内线状等T1长T2异常信号影基本已消失。诊断结果：1、右侧颞叶、枕叶、丘脑及额顶叶多发脑梗死；2、右侧基底节区脑软化灶；3、脑实质散发缺血灶。

2020年4月22日丰城市人民医院颈部血管、心脏彩超诊断报告单（B2004220114号）诊断结果：右侧颈总动脉分叉处内中膜增厚，右侧颈总动脉分叉处软斑及硬斑形成，左侧颈总动脉分叉处硬斑形成，左侧颈内动脉起始段混合斑形成，升主动脉增宽，左房增大，左室舒张功能下降，主动脉瓣钙化灶，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全。

4、丰城市人民医院胸部CT检查诊断报告单

2020年4月25日丰城市人民医院胸部CT检查诊断报告单（1182120号）检查所见：左侧胸部肋骨见有多发性骨折线，对位良好，两下肺见斑片状高密度影，密度均匀，边界不清。左侧胸膜腔内见少量积液征。诊断结果：左侧胸部多发性肋骨骨折并左侧少量胸腔积液，两下肺炎症。

5、丰城市人民医院头颅MR检查诊断报告单

2020年4月25日丰城市人民医院头颅MR检查诊断报告单（2004251151242号）检查所见：右侧额叶及颞叶见片状稍长T1稍长T2信号，DWI呈高信号，T2Flair呈高信号，右侧基底节区见片状长T1长T2信号，DWI未见明显异常高信号，T2Flair呈低信号，周围见片状高信号。双侧额部硬膜下见弧形长T2信号。诊断结果：1、右侧额叶及颞叶脑梗死；2、右侧基底节区脑软化灶；3、双侧额部硬膜下积液。

2020年5月1日丰城市人民医院MR检查诊断报告单（2005010938237号）诊断结果：考虑右侧额顶叶及右枕叶脑梗塞，并微出血。

6、丰城市人民医院CT检查诊断报告单

2020年5月2日丰城市人民医院CT检查诊断报告单（1182120号）检查所见：两肺下叶及左肺上叶见斑片状密度增高影，边缘模糊。左侧第4-7肋见骨皮质不连。诊断结果：两肺挫伤，左侧第4-7肋骨折。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

被鉴定人陈某某一般情况可，神清，平躺在丰城市人民医院脑外科（神经外科）病房床上，自动体位，查体合作。自诉：左侧上、下肢麻木感、乏力。查体：神志清晰、言语清晰、问答切题。双侧眼睑启闭正常，睁眼时双侧眼裂对称，双眼睑、球结膜未见充血、出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；颈软无抵抗，左额部见1.1×0.5cm、0.5×0.5cm、1.5×0.6cm皮肤擦伤后瘢痕，左侧颧面部见2.5×1.0cm皮肤擦伤后瘢痕；胸部左前上侧及背部左上侧咳嗽时有疼痛，外表未见红肿、青紫斑；左前臂近端后侧见3.0×1.5cm皮肤擦挫伤结痂，左手背见0.6×0.6cm、1.0×0.5cm、0.8×0.4cm伴散在性点状皮肤擦伤结痂；右手背见0.4×0.3cm、1.0×0.6cm皮肤擦伤后结痂；右手拇指背侧见0.4×0.2cm、0.2×0.2cm皮肤擦伤后结痂；四肢肌张力不高，左侧上臂肌力3级，左侧前臂肌力4级，左手指屈指肌力4级，左侧下肢肌力3级，左足背屈、跖屈肌力1级，右侧上、下肢肌力5级，右手指屈指肌力5级。左侧肱二头肌肌腱反射、左侧膝腱反射稍亢进，右侧肱二头肌肌腱反射、左侧膝腱反射正常，双侧踝阵挛阴性，双侧霍夫曼征阴性，双侧腹壁反射存在，右侧提睾反射存在，左侧提睾反射未引出，双侧巴彬氏征阴性。

阅片所见：2020年4月19日丰城市人民医院头颅CT平扫片（CT号：1182068、1182120）示：左侧额部及颞顶部见皮下血肿影、纵裂池、鞍上池及局部脑回、脑沟等密度呈均匀增高。提示：左侧额部及颞顶部头皮血肿、蛛网膜下腔出血。

2020年4月21日丰城市人民医院头颅MRI平扫片（MRI号：2004211210536）示：右侧枕叶、丘脑及额顶叶见多发点状、斑片状异常信号影，T1WI呈低信号改变，T2WI呈高信号，T2-FLAIR及DWI呈明显高信号改变，右侧基底节区见斑片状长T1长T2异常信号影，T2-FLAIR呈低信号改变，周边见少许高信号影；余脑实质见多发点状稍长T1稍长T2异常信号影，T2-FLAIR呈高信号改变；双侧枕叶脑沟内可见线状等T1长T2异常信号影，T2-FLAIR呈高信号改变。提示：右侧枕叶、丘脑及额顶叶多发脑梗死；右侧基底节区脑软化灶；蛛网膜下腔出血；脑实质散发缺血灶。

2020年4月22日丰城市人民医院头颅MRA+MRI平扫片（MRI号：2004221131191）头颅MRA示：双侧大脑后动脉管腔狭窄。头颅MRI平扫示：右侧颞叶、枕叶、丘脑及额顶叶多发脑梗死；右侧基底节区脑软化灶；脑实质散发缺血灶。

2020年5月1日丰城市人民医院头部灌注成像MRI片（MRI号：2005010938237）示：右侧额顶叶及右枕叶脑梗死、并微出血。

2020年5月2日丰城市人民医院肋骨CT平扫+三维重建片（CT号：1182120）示：左侧第4、5、6、7肋骨各见一处骨折征象。

根据法医临床学检验所见，结合病史及临床检验，综合分析如下：

被鉴定人陈某某伤后头面部及左上下肢外伤出血，感头痛、头昏，伴恶心呕吐，左下肢无力，送院途中有呕吐，头面部软组织肿胀，多处擦伤及皮肤裂伤，左胸部压痛，胸廓挤压痛阳性，左下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级，结合临床影像学检查入院诊断为：创伤性蛛网膜下腔出血，创伤性脑梗塞，顶骨骨折，肋骨骨折，肺挫伤，头皮裂伤，上肢皮肤裂伤。目前本中心阅其受伤后影像资料证实：左侧额部及颞顶部头皮血肿，右侧枕叶、丘脑及额顶叶、颞叶多发脑梗塞（死），蛛网膜下腔出血，左侧肋骨骨折并左侧少量胸腔积液。以上损伤符合钝性暴力作用的损伤特点，结合案情，交通事故中撞倒、摔跌可以形成。

伤病关系鉴定：1)被鉴定人陈某某存在原有基础性疾病：a.被鉴定人年龄大（85岁），既往高血压饮酒病史；b.心电图提示左室高电压；颈部血管、心脏彩超提示：右侧颈总动脉分叉处内中膜增厚，右侧颈总动脉分叉处软斑及硬斑形成，左侧颈总动脉分叉处硬斑形成，左侧颈内动脉起始段混合斑形成，外主动脉增宽，左房增大，左室舒张功能下降，主动脉瓣钙化灶，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全；CT提示：右侧基底节区脑软化灶。2）被鉴定人陈某某确证存在较严重的外伤性改变：a、头面部软组织肿胀，多处擦伤及皮肤裂伤，左胸部压痛，胸廓挤压痛阳性，左上肢多处擦伤及皮肤裂伤，左下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级；b、受伤后头颅CT示：左侧额部及颞顶部头皮血肿，蛛网膜下腔出血；受伤三天以后头颅MRI示：右侧枕叶、血脑及额顶叶多发脑梗塞（死），蛛网膜下腔出血，脑实质散发缺血灶；胸部CT提示：左侧肋骨骨折（第4、5、6、7肋），左侧少量胸腔积液。

综上所述：被鉴定人陈某某自身存在动脉粥样硬化等血管病变，在遭较大钝性暴力作用下，容易发生血管内膜损伤继发血栓形成或内膜上的斑块脱落，引起脑部多发性梗塞，且其既往即存在右侧基底节软化灶等陈旧脑梗表现。考虑其脑内多发梗死与本次交通伤在时间上存在连续性，故综合判断被鉴定人陈某某的脑梗塞（死）的发生与该次外伤及原有基础疾病存在因果关系；根据既往病史及伤后的临床表现体征和辅助检查结果，认为脑梗塞的发生是外伤与原有基础疾病共同作用引起的，二者（外伤与原有基础疾病）作用相当。

人体损伤程度鉴定：①被鉴定人陈某某脑梗塞，目前存在肢体瘫痪等神经系统症状和体征，脑梗塞的发生是外伤与原有基础疾病共同作用引起的，二者（外伤与原有基础疾病）作用相当；根据两院三部发布并自2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》第4款总则第4.3.2款伤病关系处理原则及第5.1.2.i款、第5.1.3.f款之规定,此伤情构成轻伤一级。②被鉴定人陈某某创伤性蛛网膜下腔出血，根据两院三部发布并自2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.4.e款之规定,此伤情构成轻伤二级。③被鉴定人陈某某左侧第4、5、6、7肋骨各见一处骨折，根据两院三部发布并自2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.4.b款之规定,此伤情构成轻伤二级。  

综上所述：被鉴定人陈某某的损伤程度构成轻伤一级。

伤病关系鉴定：被鉴定人陈某某脑梗塞的发生是外伤与原有基础疾病共同作用引起的，二者（外伤与原有基础疾病）作用相当；

损伤程度鉴定：被鉴定人陈某某的损伤程度构成轻伤一级。