温州医科大学司法鉴定中心对冠心病患者杨某胆囊炎累及心脏引起心肌炎致死进行法医病理鉴定案

杨某2019年8月24日下午因“上腹痛数小时”在某医院就诊，考虑胆囊结石伴感染，查体血压120/80mmHg，上腹压痛（+）；予以B超及血常规检查，血常规WBC明显升高，为10.29×109/L，超声提示：胆囊肿大、胆总管上段扩张；胆囊胆泥淤积；予以抗感染治疗。当日晚上因腹痛仍明显，在急诊予以止痛对症治疗后自行离院。8月25日下午，杨某再次来院继续输液抗感染治疗，晚上19：19再次在急诊就诊，测体温38.7℃，上腹部压痛（+），予以抗感染、止痛、退热治疗，杨某自行离院。8月26日14：43，杨某因腹痛再次来急诊，予以异帕米星0.4+654-2 7.5mg+NS250mL 静脉点滴输液治疗，输液中杨某因腹痛无明显缓解而要求“打止痛针”，16：26予以止痛治疗，17：27输液即将完毕时家属发现杨某呼之不应、神志不清，予心肺复苏无效，20：37宣布死亡。尸检提取杨某的心血及胃内容进行毒物检验，检验结果：杨某心血和胃内容物均未检出常规毒品（可待因、吗啡、单乙酰吗啡、哌替啶、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮）；均未检出镇静催眠药（硝西泮、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑、氯硝西泮、三唑仑）；均未检出农药（敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫磷、喹硫磷）。

（一）尸表检查

尸长170.0cm，体型中等偏胖，发育正常，营养良好。尸表未见高、低温损伤痕迹，未见电击痕迹。双眼睑淤血，未见明显出血点；双侧睑结膜轻度黄染，球结膜淤血，未见明显出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径均为0.5cm；口唇青紫，口腔粘膜未见溃疡，下唇淤血，舌尖可见咬痕，舌左侧边缘可见齿痕及出血，牙列整齐，未见缺失。颈项部其他皮肤未见扼、勒、压痕，未见明显损伤、出血。气管位置居中。前胸壁可见抢救形成表皮损伤，已发生皮革样化，大小为10.0cm×7.0cm，胸廓对称，未见明显的损伤、出血。左右肘窝皮肤可见注射针孔；右侧前臂内侧可见皮试检验痕迹；双上肢对称，未见骨折或畸形改变，未见新鲜损伤。双下肢未见明显异常及畸形改变。会阴部未见损伤、疾病。

（二）尸体解剖检查

分层解剖皮下组织及肌肉检查，头皮未见出血，颞肌未见出血，颅骨未见骨折。按常规冠状打开颅腔检查，脑垂体位置、形态、大小均正常；硬脑膜外、下均未见出血；全脑蛛网膜下腔未见出血，全脑皮质均未见挫伤、出血灶；大脑前、中、后动脉未见明显的动脉粥样硬化斑块，管腔未见明显狭窄，脑基底动脉环未见血管畸形，未见动脉瘤形成。全脑重1495.0g，大小为21.0cm×14.0cm×12.0cm，切开大脑、小脑以及脑干检查，各个切面均未见挫伤、出血、血肿及明显的软化灶等，双侧侧脑室、第三、四脑室未见明显扩张，未见肿瘤、挫伤、积血等。分层解剖颈部皮下组织及肌肉检查，未见挫伤、出血，甲状软骨、舌骨未见骨折；甲状腺位置、大小、形态正常；喉头轻度水肿；会厌未见损伤；双侧扁桃体均肿大，双侧大小均为1.8cm×1.0cm×1.0cm；咽喉内未见异物阻塞；气管内未见异物阻塞、出血，食管粘膜光滑，未见静脉曲张，未见肿瘤、出血等。分层解剖胸部皮下及肌肉检查，未见损伤、出血；胸骨、肋骨未见骨折。按常规打开胸腔检查，左侧胸腔见清亮淡黄色积液340.0mL，右侧胸腔见清亮淡黄色积液350.0mL，未见积血，各器官均在原位。剪开气管、支气管检查，气管腔未见异物阻塞。双肺位置正常，双侧肺膜增厚，稍粗糙；肺动脉内未见栓子；左肺重788.2g，大小为22.0cm×16.0cm×8.0cm，右肺重952.8g，大小为21.0cm×14.0cm×8.0cm，双肺饱满，表面可见一些少许黑色炭末沉着；切开肺组织检查，切面暗红色，挤压后可见较多泡沫状液体流出，未见明显肿块、肿瘤、血肿等。心包腔内见较多的淡黄色清亮积液70.0mL；心外膜光滑，未见心脏破裂，可见细小的出血点；心脏重459.2g，大小为13.0cm×11.0cm×7.0cm，心脏肥大，剪开各心腔检查，心瓣膜未见粘连、狭窄；测三尖瓣周径12.5cm，肺动脉瓣周径7.0cm，二尖瓣周径10.0cm，主动脉瓣周径7.5cm，左心室室壁厚1.8cm，右心室室壁厚0.4cm，室间隔厚1.7cm；左、右心室腔均稍扩张；未见房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏病的病理改变。左、右冠状动脉开口位置正常，分段切开左、右冠状动脉主干及各主要分支检查，左冠状动脉主干II-Ⅲ级狭窄，左冠状动脉左旋支及右冠状动脉主干II级狭窄，左冠动脉前降支II-Ⅲ级，管腔内未见血栓形成。窦房结、房室结区未见挫伤、出血、肿瘤、脂肪浸润等。分层解剖皮下及肌肉，腹部皮下、脂肪、肌肉未见出血，见黄色的皮下脂肪，厚2.9cm，按常规打开腹腔检查，腹腔可见淡黄色清亮液体，约200.0mL，腹膜未见脓性物质覆盖，大网膜自然下垂。肝脏位置正常，重1567.2g，大小为26.0cm×17.0cm×13.0cm，其形态、大小基本正常，肝表面光滑，未见破裂、出血，切开肝组织检查，切面未见出血、血肿等。胆囊肿大，浆膜表面可见少许灰白色脓性物质覆盖，大小为15.0cm×7.0cm×7.0cm，胆囊扩张直径约5.0cm，胆囊壁因为高度扩张而变薄，胆总管扩张，胆总管直径约4.0cm，胆囊内充盈可见大约9.0mL胆汁，胆汁呈灰黄色浑浊，可见脓性物漂浮，其内含有少许黑色泥沙样结石，胆囊粘膜欠光滑，各部胆管内未见结石、肿瘤，胆囊未见穿孔。脾重350.6g，大小为14.0cm×10.0cm×6.0cm，脾明显肿大，包膜光滑，未见破裂、出血，切面明显淤血。一侧肾重181.8g，大小为11.0cm×6.0cm×5.0cm，另外一侧肾重199.0g，大小为11.0cm×6.5cm×5.2cm，包膜易剥离，切面皮髓质分界清楚，未见破裂、出血，皮质厚均为0.7cm，双肾位置、形态、大小正常。双侧肾上腺位置、形态、大小正常，切面未见出血、坏死。胰腺重128.0g，大小为17.0cm×6.0cm×3.0cm，其位置、大小、形态正常，未见出血、坏死、肿瘤等。胃大弯长32.0cm，胃小弯长22.0cm，胃粘膜光滑，未见穿孔、溃疡、肿瘤等，胃腔内见少许已消化食糜，约5.0mL，胃壁重322.0g，未能闻及大蒜味、酒精等异味，幽门及贲门开口形态、大小正常。大、小肠、位置、大小、形态均正常，阑尾大小为10.0cm×0.8cm×0.8cm，其位置、大小、形态正常，其粘膜光滑，肠腔内较空虚，未见梗阻、出血、溃疡。盆腔未见损伤、积血、积液。膀胱空虚，粘膜光滑，未见出血、溃疡、肿瘤等。前列腺大小、形态未见明显异常，其位置未见异常。双侧睾丸、附睾等未见损伤、出血、肿瘤等。

（三）组织病理学检查

各组织器官血管内中性粒细胞数量明显增高，实质细胞自溶，间质血管扩张、淤血。脑神经元细胞胞浆内尼氏小体消失，呈急慢性性缺血、缺氧性改变，血管周围腔隙增宽，可见漏出的红细胞。心外膜光滑，局部区域见自溶的红细胞，见少许淋巴细胞浸润。心内膜未见明显增厚，偶见炎症细胞浸润。心肌间质淤血，见自溶红细胞，部分区域心肌间质见较多的炎细胞浸润，以中性粒细胞为主，夹杂一些淋巴细胞，纤维结缔组织增生；部分心肌纤维化，部分心肌纤维断裂或呈波浪状改变，呈急慢性缺血、缺氧性改变；冠状动脉部分内膜可见典型的泡沫细胞，内膜节段性增厚，粥样斑块形成，管腔局部狭窄，狭窄程度Ⅱ-Ⅲ级。窦房结、房室结未见挫伤、出血、肿瘤等病变。双侧扁桃体见较多淋巴细胞浸润；咽喉黏膜、气管、支气管粘膜层、粘膜下层部分区域见较多淋巴细胞浸润；部分支气管及细支气管管腔见脱落的粘膜上皮，管壁见较多淋巴细胞浸润；肺间质血管扩张、淤血，部分区域纤维结缔组织增生；部分肺泡腔可见较多粉红色水肿液，部分肺泡腔扩张、肺泡隔断裂；肺膜部分区域稍增厚，见少许淋巴细胞浸润。部分肝细胞水肿，部分肝细胞脂肪变性，肝窦淤血，汇管区见较多淋巴细胞浸润，小胆管内可见淤胆。胆囊黏膜自溶，胆囊壁纤维结缔组织增生，胆囊的黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层均可见大量的炎症细胞呈蜂窝状浸润，以中性粒细胞为主，夹杂一些淋巴细胞，间质明显水肿，胆囊壁组织可见早期坏死。其它内脏器官未见明显的组织病理改变。

（四）法医病理学诊断

慢性胆囊炎伴泥沙样结石继发严重的急性发作、胆囊蜂窝组织炎、胆囊壁水肿及早期坏死，胆囊局部炎症扩散全身、累及心脏，引起多灶性心肌炎，心包腔积液（70.0mL）。冠状动脉粥样硬化性心脏病：心脏明显肥大（459.2g，正常成年男性250.0g-270.0g），左冠状动脉主干以及前降支Ⅱ-Ⅲ级、左冠状动脉左旋支以及右冠状动脉主干Ⅱ级，心室壁肥厚，乳头肌肥大，灶性心肌纤维化，心肌间质纤维组织增生。上呼吸道慢性炎症：慢性咽喉炎，慢性扁桃体炎，支气管黏膜慢性炎。肾上腺、胰、胃肠黏膜腺体等组织器官自溶。脑、心、肺、肝、脾、肾、甲状腺等多器官淤血。

1.根据系统尸体解剖结果杨某尸表检查未见烧伤、冻伤、电击伤及内脏器官未见致命损伤，不支持高低温、电击以及机械性损伤死亡。口、鼻无损伤，颈部未见扼、勒痕及明显损伤，不支持捂压口、鼻或扼、勒颈等机械性窒息方式致死。根据杨某心血和胃内容物毒化检验阴性结果，不支持中毒死亡。尸表检查右侧前臂内侧可见皮试检验痕迹，未能检见典型的过敏的病理特征，因此，不支持因用药导致的过敏性休克死亡。

2.根据系统尸体解剖以及组织病理学检查结果，杨某患有慢性胆囊炎伴泥沙样结石，此次发生严重的急性发作，出现胆囊蜂窝组织炎伴胆囊壁水肿及早期坏死，胆囊局部炎症扩散至全身，累及心脏，并引起多灶性心肌炎，还检出杨某患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的慢性心脏疾病的基础，其心脏明显肥大，达459.2g，而正常成年男性心脏为250.0g-270.0g，在冠心病的基础上又发生多灶性心肌炎，其程度已经非常严重，达到致死程度，最终导致杨某发生急性心功能衰竭而快速死亡，此为杨某主要死因。

根据案情、系统尸体解剖检查、法医病理组织学检查、毒化检验结果，综合分析认为，杨某系因在冠心病的基础上，慢性胆囊炎急性发作累及心脏，引起多灶性心肌炎，最终发生急性心功能衰竭而死亡。

照片1.冠状动脉粥样硬化（HE 10×10）

照片2.灶性心肌炎（HE 10×10）

照片3.蜂窝组织炎性胆囊炎，胆囊壁水肿、早期坏死（HE 10×10）