司法鉴定中心对宫颈癌患者医院手术是否存在医疗过错及责任相关度进行法医临床鉴定案

【案情简介】

据送检材料记载:被鉴定人贺某某因患糖尿病于2019年4月1日住某某中心医院。后经检查宫颈原位癌，并于4月30日行腹腔镜全子宫、双附件切除术，盆腔黏连松解术，术中误扎右侧输尿管，现委托我中心对某某中心医院对贺某某的诊疗行为是否存在过错及责任相关度进行法医临床鉴定。

【鉴定过程】

一、某某中心医院住院病案（0374735）：2019-04-01入院，2019-05-06出院，住院35天。

病志记载：

主诉：间断乏力5年。

现病史：患者于入院5年前无明显诱因出现乏力，无口渴，无多饮、无多尿、无头晕头痛，无发热，无恶心呕吐，无手足麻木，曾诊断为“糖尿病，”曾服用降糖药物及皮下注射胰岛素治疗，血糖控制尚可，为求进一步系统治疗来我院就诊，门诊以“糖尿病”收入院。   

查体：T：36℃，R：18次/分，P:72次/分，BP：144/84mmHg。神志清，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未及干湿罗音，未闻及哮鸣音，心节律齐，心音正常，无腹部压痛及反跳痛，肝脏脾脏未触及，颈静脉回流征阴性，双下肢浮肿。2019-4-11妇科会诊记录：

处置：行阴道镜宫颈活检术，术后行病理检查

会诊意见：宫颈癌筛查非典型鳞状细胞，不排除高级别上皮内病变。

2019-04-10妇科液基薄层病理检查报告：非典型鳞状细胞，不排除高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）。

诊断：1.糖尿病；2.宫颈病变

诊断：宫颈原位癌

处置：转科手术治疗

于2019-04-22日行宫颈锥切术。

于2019-04-30日行腹腔镜全子宫加双附件切除术加盆腔粘连松解术：

术中见“......子宫体萎缩，双侧输卵管、双侧卵巢外观未见异常，乙状结肠与左侧腹壁形成膜状粘连，大网膜及部分肠管与前腹壁及右侧盆壁形成粘连，钝性分离上述粘连，以超声刀分贝钳夹右侧骨盆漏斗韧带、输卵管系膜及其峡部，卵巢固有韧带电凝充分断离，双极电凝右侧圆韧带、双侧宫旁组织电凝充分，超声刀离断：同法处理左侧，打开膀胱腹膜返折，下推膀胱困难，双极电凝右侧子宫动静脉，超声刀剪断，同法处理左侧子宫动静脉，以双极电凝双侧子宫主、骶韧带，电凝充分、剪断。单极电勾沿举宫器瓷环沿宆隆切下子宫，自阴道取出全子宫及双附件。阴道断端挛缩于膀胱后方，暴露困难，阴道断端质地硬，钳夹困难，1-0可吸收线连续缝合阴道断端，缝合难度较大，同线包埋腹膜。...术毕。”

2019-05-03泌尿外科会诊记录：

拟定疾病：糖尿病、宫颈原位癌、右肾积水

诊断：右肾积水

处置：行右输尿管支架置入引流肾积水

彩色多普勒超声检查报告单（2019-05-05）示：右肾轻度积水，右侧输尿管上段扩张；左肾、膀胱、左侧输尿管未见明显异常。

内窥镜影像工作报告单（2019-05-06）示：观察.左侧输尿管口位置正常，喷尿正常，右侧输尿管口位正常，管口周围轻度水肿，未见喷尿，输尿管镜进膀胱壁超滑导丝均不能上进入输尿管内，余膀胱各壁未见异常。

泌尿系CTU(2019-05-06-59609)示：右肾积水；右侧输尿管扩张；子宫切除术后改变；请结合临床。

临床确定诊断：1.2型糖尿病2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压2级4.动脉粥样硬化

补充诊断：5.重度骨质疏松6.右拇指屈肌腱狭窄腱鞘炎7.宫颈病变8.宫颈原位癌9.盆腔粘连10右肾积水11.子宫腺肌瘤

二、某某大学附属第一医院住院病案（0808234）2019-05-06入院，2019-05-22出院，住院16天。

病志记载：

主诉：右腰痛伴积水三天。

现病史：患者半月前于xxx中心医院被确诊为“宫颈癌”，一周前于当地行手术治疗，术后病人自感右腰部疼痛，行相关检查未明确病因。后经考虑为输尿管误扎。门诊以“右肾积水”收入我科。

于2019-05-07日行输尿管-膀胱吻合术：

术中见“.....分开腹内及腹横肌，向内侧分开腹膜外脂肪，向上方游离腹膜返折，探查右输尿管增粗，与周围组织界限不清，仔细分离输尿管与周围组织向下至与膀胱连接部，发现输尿管末端被缝线结扎，在结扎处输尿管上端切断输尿管，膀胱右侧壁切以长约2厘米切口.....术毕。”

辅助检查：

泌尿系DR（2019-05-12-XR2049313）示：双侧肾脏及腰大肌外形显示清晰，右肾区、右侧输尿管行程及膀胱区见双“J”导管影。

彩色多普勒超声诊断报告单（2019-05-21）示：双肾泥沙样结石，右肾轻度肾盂积水；右侧输尿管内管状回声，请结合临床，随诊。

临床确定诊断：1.右肾积水；2.右侧输尿管远端闭锁。

【分析说明】

医方对贺某某的医疗行为是否存在过错、右侧输尿管闭锁及右侧输尿管膀胱吻合术是否与医方腹腔镜全子宫加附件切除术有因果关系及参与度？

医方在对患者贺某某进行宫颈癌筛查对发现宫颈液基薄层病理有非典型鳞状细胞不排除高级别鳞状上皮内病变，后行阴道镜宫颈活检、病理报告示宫颈细胞有高危人乳头癌病毒HRV感染史，宫颈细胞病毒癌基因E6E7处于转录活动期病变风险在增加，又进行宫锥切术病理回报宫颈慢性炎伴低级别上皮内癌变1点10点处为高级别上皮内癌变（CIVⅢ级），累及腺体/原位癌，以上检查可以看出医方对贺光群的原位癌诊断是符合会诊常规的，经过多项病理检验结果认为原位癌诊断成立，具有手术指征，并且选择手术方式是正确的。

根据术后病人临床症状及二次手术证实右侧输尿管末端被缝线结扎，并有肾积水，右输尿管远端闭锁的改变，可以认为系由于腹腔镜全子宫附件切除术、盆腔黏连松解术时误扎形成。

医方对患者贺某某行腹腔镜全子宫加附件切除术+盆腔粘连松解术，腹腔镜手术是一种切口小、痛苦小、且时间短、恢复快的治疗方法，但腹腔镜同时有其不足，有一定的局限性，镜下的解剖位置不能达到开腹手术直观下层次清晰，医方在腹腔镜发现盆腔有粘连，阴道断端挛缩于膀胱后，暴露困难的情况下应及时改变手术方式，特别是在切开膀胱腹膜返折处更应该引起注意，避免右侧输尿管误扎导致输尿管膀胱吻合术。因此认为医方的医疗行为未尽到高度注意义务存在过错，责任相关度为全部责任。

【鉴定意见】

医方对贺某某医疗行为存在过错与其右输尿管误扎右侧输尿管-膀胱吻合术存在因果关系，责任相关度为全部责任。

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