天津市刘某某家属与某医院医疗纠纷调解案

【案情简介】

患儿刘某某，2岁，主因“误食塑料球20小时，呕吐8次”，于2015年5月中旬到天津市某医院就诊，诊断为怀疑小肠内异物伴肠梗阻、不排除不全性机械性肠梗阻后，留院观察。两日后，刘某某体温升高，呼吸急促，心率达185次/分。医院征得家属同意后，于当日10时急诊行剖腹探查术+肠切开取异物+肠吻合术。术后，刘某某心率、呼吸仍异常并伴发热，医院考虑低血容量性休克，给予退热、补液、输血浆积极抗休克治疗。当晚23时，刘某某病情渐加剧，心率达200次／分，血气PH7.05，BE-14.5，考虑重症酸中毒，给予补充碳酸氢钠纠正酸中毒。次日凌晨1时15分，刘某某心跳突然停止，经救治无效死亡。

因刘某某死亡，刘某某家属与某医院产生纠纷。双方争议主要在于：患方认为，刘某某住院时，家属已将刘某某吞食的类似塑料球交给医生，并告知该塑料球系吸水晶弹，遇水可膨胀至乒乓球大小，请予以高度重视，而医生未及时采取手术治疗，因此应承担刘某某死亡的全部责任。医院则认为，医生所采取的诊疗措施符合此类病例的诊疗规范，尽管诊疗过程存在瑕疵，但不应承担全部责任。双方就赔偿问题不能达成一致，遂到天津市医疗纠纷人民调解委员会申请调解。

【调解过程】

调解过程中，患方质疑医院为何没有尽快采取手术治疗，术后刘某某各项指标为何突然异常。医院表示，他们对刘某某以消化道异物病例的观察处理流程规范合理，同时指出该病例有一定的特殊性，具体死亡原因尚不能确定，需要尸检提供依据，但他们确实在临床处理过程中存在不足，当时医生根据家属提供的材料进行询问，家属回复材料无毒，所以按无毒假设作为处理基础，对可能发生的后果以及变化预判不足。

医调委就某医院的解释及诊疗程序向专家咨询会进行咨询，专家咨询会给出以下参考意见：一般情况下，化学异物可以对肠道产生刺激，异物能够自行排出，刘某某并非死于肠梗阻及肠坏死，但医院存在观察不细致、不全面的问题，刘某某早期已经出现中毒症状，发热，CRP（C-反应蛋白）升高，医生未及时进行PCT（区分脓毒症和非感染性疾病）检查，未能提早采取措施，生化检查显示乳酸脱氢酶高，血液呈现高度溶血，提示可能存在中毒，CRP升高证明存在炎症，血压下降、呼吸快表明中毒已深，而医生未予考虑，未能及时会诊或者采取手术。刘某某出现发烧、心率200次/分钟时未能密切观察，且术后采取的措施不恰当，刘某某术后处于休克状态，血压低，心率过快，急症病人不应予静脉营养，医生予静脉营养过早，时机不恰当，正确的处理方式应是予胶体及晶体解决容量不足问题。此外，医生对病情发展预判不足，刘某某所吞物为特异性异物，吸水是否持续膨胀，是否有毒，医生均不清楚。综上，刘某某死因很可能是中毒性感染性休克，近段肠管广泛扩张，肠壁变薄，肠道屏障降低，导致肠道细菌向腹腔流入，造成腹腔感染并发展为全身脓毒症。

医调委根据专家咨询会的意见召开审评会，经查阅病历及相关资料，提出初步责任分析意见：一是医院诊断没有问题，儿童误吞服异物对机械性肠梗阻给予观察保守治疗符合诊疗规范，一般可以观察24至48小时，医院可以根据具体情况适当延长；二是医院在观察期间未尽到注意义务，刘某某20小时没有排便排尿，也没有进食，入院时已经有脱水情况，电解质紊乱，已出现严重的酸中毒，医生没有计出入量，没有给予化验检查，也未予以积极补液，导致刘某某血钾低至2.18毫摩尔/升，呼吸、心力衰竭，最终死亡。对于医院的免责因素，一是刘某某误吞食异物，但家属没有及时送医，事故发生20小时后才送至医院，家属没有履行安全注意义务，延误了救治时间，作为监护人有一定的责任；二是送医后，家属向医生提供的说明书表明异物无毒，影响了医生的判断；三是刘某某家属放弃尸检，导致刘某某死因不能确定，应承担举证不能的责任。综上，刘某某误吞异物入院后医院虽采取了治疗措施，但对刘某某可能产生的不良后果评估不足，刘某某死亡与误吞异物及医院过错同时存在一定的因果关系，认定医院应负50%的对等责任。

调解员将审评会责任分析意见分别与医患双方沟通，医院对医调委的专业分析表示认同，并表示今后会在类似的病例中履行高度注意义务。患方也对自己未尽到安全注意责任表示自责，愿意承担举证不能的后果。调解员依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条及相关规定，判断医院在此医疗纠纷中应承担对等责任（50%）。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十七条、第二十九条的有关规定，计算出医院应赔偿患方医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计374312元。

【调解结果】

在调解员主持下，双方自愿达成如下协议：

1.此纠纷医方承担50%医疗损害责任；

2.医方一次性赔偿患方374312元；

3.双方无其他争议。签订协议后3个工作日内交齐理赔材料，保险公司自收齐材料后10个工作日内将赔偿款划入患方确认的银行账户。

通过回访得知，医患双方对医调委及调解员的工作表示满意。

【案例点评】

本起纠纷能够成功调解，关键在于以下两点：一是调解员在调查事实阶段工作到位。为了查明事实真相，调解员在调查事实阶段做足了功课，不仅认真查阅了全部病历，还查阅了大量的诊疗规范。二是调解员充分发挥了专家咨询意见的指导作用。查明事实之后，如何在复杂纷繁且专业要求较高的事实中理出头绪、抓住要点，成为责任划分的关键，调解员以专家咨询意见为支撑，有理有据划分出医患双方应承担的责任，得到医患双方认可，从而使纠纷迎刃而解。

【推荐理由】医调委通过查阅病例、咨询专家、召开审评会等方式为双方查清事实，划分责任，并根据相关法律法规提出建议，最终妥善化解了矛盾纠纷。 【专家评析】调解员依法及时有效化解了医患双方的矛盾纠纷，充分发挥了人民调解化解医疗纠纷的主渠道作用，切实维护了医患双方的合法权益。