司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对酒后摔跌致颅脑损伤死亡的死亡原因、致伤方式鉴定

【案情简介】

2017年XX月XX日XX时XX分，王某报案称有人醉酒到其店内闹事，被其摔倒，接警到达现场后发现张××在威海市临港区某烧烤店内受伤倒地，送医院医治数日后死亡。

本案焦点问题是当事双方对张××颅脑损伤的成伤原因存在争议。

【鉴定过程】

2017年3月，经某市公安局委托，并送检住院病案复印件、现场照片、医学影像学片数据等材料，经鉴定人对死者器官进行组织病理学检查，对送检血液进行毒物检验，并对死者影像片数据进行三维重建，综合判断张××的死亡原因及致伤方式。

（一）资料摘要

1、据死亡记录记载：

入院时间：2017-03-14 22：05，死亡时间：2017-03-23 07：30。

入院情况：患者中年，男，此次因“被人发现意识障碍1.5小时”入院。入院查体：格拉斯评分（GCS）E1V1M1，昏迷，刺激不发声，双侧颞顶部可触及头皮血肿，枕部头皮挫伤，双侧外耳道以及口鼻无流血，眼睑无浮肿，球结膜无充血，左瞳孔直径5mm，形状圆形，光反射消失，右瞳孔直径5mm，形状圆形，光反射消失，四肢肌力检查不配合，刺激不动，四肢肌张力不高。辅助检查：头胸腹CT示（20170314 本院）：左额部及右顶枕部颅骨骨折，双侧额顶颞部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血；左肺上叶肺大泡；上腔静脉走形于主动脉弓左侧，建议CT增强检查；腹部CT平扫未见明显异常。

入院诊断：双侧创伤性硬膜下血肿；脑疝；创伤性蛛网膜下出血；多发颅骨骨折；头皮血肿；肺大泡。

诊疗经过（抢救经过）：患者入院后完善相关检查，行硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术，术后因循环、呼吸不稳定转入我科继续治疗，给予头孢曲松抗感染，吡拉西坦脑保护，单唾液酸神经节苷脂营养神经，血凝酶止血，泮托拉唑预防应激性溃疡等治疗措施。患者现无自主呼吸，脑干反射消失、深昏迷状态，中枢性呼吸循环衰竭。2017年03月23日07：01时患者心电监护示直线，立即给予胸外心脏按压，肾上腺素1mg iv，07：04自主心跳仍未恢复，又给予肾上腺素1mg iv，持续胸外心脏按压。07：07患者仍无自主心跳，给予肾上腺素1mg间隔2-3分钟反复静推，共用11mg，持续抢救30分钟无效，患者始终未恢复自主心跳及呼吸，双侧瞳孔散大，于2017年3月23日07：30宣布临床死亡。

死亡诊断：双侧创伤性硬膜下血肿；脑疝；创伤性蛛网膜下出血；多发颅骨骨折；头皮血肿；肺大泡；双侧胸腔积液。

2、据尸检记录记载：

1、身高1.72米，肤色黄白，发育正常，营养中等，尸斑暗红色，位于身体背侧，指压不褪色，尸僵强，位于身体各大关节。头发已剔除。2、头顶部可见一“V”形长26.0厘米手术缝合创，创周伴片状皮下出血及表皮剥脱，其中左颞部创周伴11.0×6.0厘米皮下出血（手术所致）。右顶部见一3.5×2.0厘米皮下出血伴表皮剥脱，顶枕部6.0×5.0厘米范围内头皮下血肿。3、右口角3.0×3.0厘米范围内点片状表皮剥脱（插管所致）。右颈部2.5×2.0厘米范围内见散在点状皮擦伤。4、右手背见2.0×1.5厘米皮擦伤，已结痂。5、左右足见注射孔。

解剖所见：1、颈部无异常，打开胸腹腔见肺脏苍白，切开气管见气管内有大量脓液，余脏器无异常。2、打开头皮见左颞部已开骨窗（手术），骨窗内见硬脑膜破损，部分脑组织溢出伴有血凝块。3、颅骨右顶部见一1.0×0.8厘米颅骨骨块崩裂，并以此颅骨损伤为中心呈放射状向颅骨四周扩散（共五条），向右侧延伸的骨折线与其他颅骨骨折线交错形成半圆形。4、打开颅骨见硬脑膜呈暗红色，左颞部硬脑膜切除。5、打开硬脑膜见左侧部分脑组织已液化，广泛蛛网膜下腔出血。6、取出脑组织见右侧颅后窝一骨折线长7.0厘米（为颅顶骨折的延伸）。

（二）检验方法

按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 148－1996，对张××器官进行组织病理学检查。

（三）器官检验记录

脑：重1348g。脑组织大部分自溶、破碎，脑膜表面局部见凝血块，蛛网膜下腔广泛性出血，双侧额颞叶及双侧枕叶见脑挫伤、出血，脑室系统未见积血。心：心脏重339g。心外膜脂肪组织浸润，心肌呈褐色，质地中等，心内膜光滑，左、右心室腔内均见鸡脂样凝血块，主动脉根部见少量脂纹。左心室壁厚1.3cm，右心室壁厚0.3cm；心脏各瓣膜未见异常，各瓣膜周径测量如下：二尖瓣9cm，三尖瓣12cm，主动脉瓣5.5cm，肺动脉瓣6cm。冠状动脉开口畅，冠状动脉左前降支及右冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄程度均达Ⅲ级，余各分支未见异常。肺：左肺重720g，右肺重665g。两肺肺膜光滑，呈红褐色，局部散在碳末沉着；两肺切面呈暗红色，局部色泽不均，质地较实。肝：重1717g，大小为25cm×19cm×12cm。包膜光滑，呈暗红色，未见破裂、出血，未见颗粒样结节，质地中等；切面呈暗红色，未见破裂、出血，未见新生结节样改变。胆囊未见异常。脾：重215g，大小为12cm×7cm×6cm。包膜略皱缩，表面呈暗红色；切面呈暗红色、淤血状；表、切面均未见挫伤、出血。肾：一侧肾重225g，大小为12cm×7cm×4cm；另一侧肾重205g，大小为12cm×6.5cm×5cm。两肾包膜易剥离，表面光滑，呈暗红色；切面呈暗红色，未见挫伤、出血。两肾皮质厚度均为0.5cm，皮、髓质分界清，两肾肾盂未见扩张、结石等异常。肾上腺：共重21g，表、切面均未见挫伤、出血。胰腺：重99g，大小为16cm×3.5cm×2cm，周围脂肪组织未见坏死、出血，包膜光滑，呈淡红色；切面呈淡红色，局部见暗红色样变。胃：胃内容物呈褐色，其内可见絮状植物纤维成分；粘膜皱襞尚存，粘膜未见溃疡、出血。肠：一段大肠，腔内见墨绿色糊状粪便。喉头：粘膜未见挫伤、出血；气管及支气管管腔内未见异物堵塞。

（四）组织病理检查

脑：局部脑膜增厚，蛛网膜下腔弥漫性出血，双侧额颞叶及双侧枕叶见散在灶状及裂隙样脑挫伤、出血，神经元、血管周围间隙明显增宽，脑干局部脑组织疏松、水肿，脑实质小血管淤血，脑血管未见硬化、动脉瘤、动静脉畸形等异常改变。心：心外膜脂肪组织增生，未见出血。心肌纤维排列尚整齐，局部见少量心肌纤维断裂、嗜伊红染色增强，心肌未见挫伤、出血，间质疏松、水肿，心肌间质血管淤血，心内膜未见增厚，未见炎症细胞浸润。窦房结区及房室结区未见出血、炎症。冠状动脉左前降支及右冠状动脉内膜下纤维结缔组织增生形成纤维帽，其下见胆固醇结晶、脂质沉积，管腔狭窄程度达Ⅲ级。肺：局部肺膜纤维组织增生，肺间质血管及肺泡隔毛细血管高度淤血，部分细支气管腔及肺泡腔内见大量以嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞为主的炎症细胞浸润，局部肺泡隔断裂，肺泡腔融合，部分肺泡腔充盈淡红色均质红染物，部分肺泡腔少量出血。局部支气管管壁粘膜脱落，管腔内见大量脱落上皮、粘液及中性粒细胞。肝：包膜未见增厚，肝细胞排列整齐，肝小叶结构清晰，肝窦扩张、淤血，未见挫伤、出血，汇管区见散在淋巴细胞浸润。脾：被膜未见增厚，脾小梁未见异常，红、白髓分界清，红髓高度淤血，白髓松散，脾中央动脉未见明显异常，实质未见挫伤、出血。肾：被膜未见增厚，肾小球毛细血管襻淤血，肾小球未见纤维化及玻璃样变性，未见炎症细胞浸润，肾小管轻度自溶，肾小管内未见管型，间质小血管高度淤血，间质内未见炎症细胞浸润。肾上腺：球、束状带脱脂变，髓质血管高度淤血。胰腺：周围脂肪组织未见坏死、出血，胰腺组织大部分自溶，实质、间质未见出血、炎症，间质血管淤血。胃、肠：粘膜自溶，粘膜及粘膜下层见淋巴细胞浸润，肌层及浆膜未见异常。喉头：粘膜未见异常，粘膜下层少量淋巴细胞浸润，固有层疏松、水肿，间质未见损伤。

（五）毒物分析

提取死者血液送本鉴定中心毒物化学鉴定室检验，结果如下：所送血液中未检出乙醇及常见毒（药）物成分。

（六）影像学阅片

据委托方送检影像学片电子数据阅片示：

2017年3月14日头胸部CT片（片号1299611）示：左侧颞顶部、右枕顶部头皮软组织肿胀，左额颞顶骨、右枕顶骨骨折，蛛网膜下腔出血，双侧额颞顶部硬脑膜下出血，左颞顶叶脑挫伤。胸部未见外伤性改变。

2017年3月15日头胸部CT片（片号1299859）示：去骨瓣减压+血肿清除术后改变，气管、食管插管中。

【分析说明】

根据委托人提供案情、病案材料、医学影像学片、尸体检验记录及照片，结合本中心检验、阅片分析如下：

1、关于张××的死亡原因

据案情及病案材料反映：2017年3月14日张××摔倒受伤，以“被人发现意识障碍1.5小时”送入院治疗，入院查体：GCS 3分，昏迷，刺激不发声，双侧颞顶部可触及头皮血肿，枕部头皮挫伤，双侧瞳孔对光反射消失。头颅CT示左额部及右顶枕部颅骨骨折，双侧额顶颞部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血。入院后行硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术，术后患者病情未改善，于2017年3月23日宣布死亡。

尸体检验、影像学阅片及器官检验发现：死者颅脑术后改变，右顶部头皮擦伤，右枕顶头皮下血肿，左侧颞顶部头皮软组织肿胀，左额颞顶骨、右枕顶骨骨折，双侧额颞顶部硬脑膜下出血，弥漫性蛛网膜下腔出血，双侧额颞叶、双侧枕叶脑挫伤、出血，脑水肿明显。上述死者颅脑损伤严重，构成致命伤，其临床表现及尸体检验所见符合重度颅脑损伤致中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡的特点。

本例检见死者患有冠状动脉粥样硬化症的病理学特征，但未检见心肌急、慢性缺血、坏死的病理学特征，故无因上述疾病导致死亡的依据。本例还检见死者细支气管腔及肺泡腔内见大量以嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞为主的炎症细胞浸润，支气管腔内见大量中性粒细胞，符合坠积性肺炎的病理学特征，结合病史，符合张××颅脑损伤术后长期昏迷卧床、身体抵抗力下降等所致继发性病变。

本例未检见其他致命性机械性损伤、机械性窒息的尸体征象。经毒物分析，死者血液中未检见乙醇及常见毒（药）物成分。故无上述因素导致死亡的依据。

据此分析，张××的死亡原因符合重度颅脑损伤致中枢性呼吸、循环功能衰竭。

2、关于致伤方式及致伤物

（1）据委托人提供病案材料、尸体检验记录、尸检照片及医学影像片反映：死者右顶部头皮擦伤，右枕顶部头皮下血肿，病史反映枕部头皮挫伤，影像片反映右枕顶部头皮软组织肿胀，上述头皮损伤未反映出工具类致伤物接触面损伤特征，符合与接触面较大的钝性平面物体接触所致。头皮损伤对应右枕顶骨呈粉碎性骨折伴轻微凹陷，此处骨折碎片较多，其中心见一崩裂细小骨折碎片，骨折线以此为中心向四周呈放射状延伸，分别向左额颞部、左颞部、右颞部及右枕部延伸，骨折分布具有颅骨局部与整体变形相结合的特点，一次钝性外力可以形成。死者双侧额颞顶部硬脑膜下出血，双侧额颞叶、双侧枕叶脑挫伤、出血，上述脑挫伤及硬膜下出血具有冲击伤-对冲伤特征，符合典型减速性运动所致脑损伤特征。此外，死者头部整体损伤特点为外部损伤轻，内部损伤重，头皮损伤反映出与较大钝性平面物体接触特征，颅骨骨折符合整体变形特点，颅内损伤亦具有减速运动损伤特征，结合现场及案情分析，符合颅脑摔跌所致，且一次作用可以形成；考虑死者颅脑损伤程度严重，摔跌过程中应具有一定的初始运动速度。

本例影像学片反映死者左侧颞顶部头皮软组织肿胀，影像学片反映此处头皮肿胀与骨折线重合，且尸检未发现此处头皮存在擦伤等特征，故左侧颞顶部头皮软组织肿胀符合骨折后的继发改变；本例还检见死者颈部右侧点状皮肤擦伤，右手背皮肤擦伤，上述损伤徒手接触或与钝性物体接触均可形成，其损伤程度较轻，不构成死亡原因。

综上所述，张××的死亡原因符合摔跌致重度颅脑损伤，终致中枢性呼吸、循环功能衰竭。

【鉴定意见】

张××符合摔跌致重度颅脑损伤，终致中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。

【推荐理由】

近年来，越来越多的司法鉴定机构涉及非正常死亡的鉴定，其中对于致伤方式的推断普遍感到经验不足，本案具有很好的示范作用，对提升司法鉴定机构受理此类案件具有重要的指导意义。

【专家评析】

一、本案鉴定事项涉及死亡原因鉴定和致伤方式推断，属复杂、疑难和特殊技术的鉴定。鉴定人综合运用多种技术手段，很好地满足了办案单位的委托要求，是个成功的案例。 二、本案鉴定过程严谨规范，标准和方法适宜得当，各种鉴定因素条理分明，排除了被鉴定人自身的病理性和生理性改变的影响，明确了死亡原因，对致伤方式的推断合理可信，案例写作清晰完整，辨析思维逻辑缜密，语言表达精准简练。