河北医科大学法医鉴定中心对受害人争吵中主动脉夹层破裂、心包填塞猝死死因进行法医病理鉴定案

白某，女，65岁， 某年某月某日因琐事刘某、于某与白某发生争吵，并辱骂白某，白某倒地，“120”到达时已无生命体征，经抢救无效死亡。

1、检验方法

依据《法医学尸表检查》（GA/T 149-1996）、《法医学尸体解剖》（GA/T 147－1996）、《法医学尸体解剖规范》（SF/Z JD0101002－2015）、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检》（GA/T 148-1996），对白某进行法医学尸体解剖、脏器检验及组织病理学检查。

2、尸表检验

老年女性冷冻缓解尸体。尸长160cm，黑色染发，头顶发长13cm。发育正常，营养中等。尸斑色红，位于尸体背侧未受压部位，指压不褪色。胸部及四肢可见腐败静脉网，腹部尸绿形成。左颧部可见6.2cm×5.5cm擦伤，局部干燥。双侧眼睑无出血，双侧球睑结膜无出血，双侧角膜重度混浊，双侧瞳孔不可透视。鼻无损伤。口唇粘膜干燥，牙齿未触及新鲜脱落，舌尖位于齿列内。双侧鼻腔、双侧耳廓及双侧外耳道未见损伤及出血。颈部皮肤无损伤。胸腹部未见损伤。右肘窝可见针刺痕；左手背掌指关节外侧可见1.2cm×0.3cm表皮剥脱。肛门及外生殖器未见损伤。

3、尸体解剖

冠状切开头皮，头皮下及双侧颞肌无出血，颅骨未见骨折；打开颅腔，硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔未见出血，脑组织腐败，全脑重1244g，脑表面、脑实质及脑室内无出血；颅底无骨折。自下颌下至耻骨联合切开颈部、胸腹壁软组织，颈部肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨及环状软骨未见骨折。喉头未见异物，打开气管，气管内无异物。胸骨及双侧肋骨无骨折；双侧气胸试验阴性，双侧胸腔少量红色液体；打开心包，心包内可见105ml血液及190g血凝块（图1、图2）；主动脉根部外膜可见一长2.0cm横行破口，探查主动脉，距主动脉瓣6.0cm处主动脉内膜可见一长7.0cm横行破裂口（图3），主动脉夹层形成，夹层内可见出血，主动脉内膜可见粥样硬化斑块，沿主动脉走行方向探查，可见夹层起自升主动脉向下延伸至腹主动脉及左右髂总动脉。心脏重340g，左冠状动脉前降支可见硬化，左冠状动脉旋支、右冠状动脉未见硬化；各瓣膜周径：主动脉瓣4.9cm，肺动脉瓣6.1cm，二尖瓣8.5cm，三尖瓣10.0cm；左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.4cm，室间隔厚1.5cm。左肺重412 g，右肺重501g，双肺质韧，切面蜂窝样结构欠清。腹部皮下脂肪厚1.5cm，横膈高度左侧位于第5-6肋间，右侧位于第4-5肋间。大网膜在位，双侧腹腔内少量淡红色液体，各脏器位置正常，未见出血，肝脏膈面与膈肌部分粘连，肝脏重1365g，被膜欠光滑，切面苍黄。脾脏重157g，被膜光滑，切面色浅。左肾重138g，右肾重118g，双肾表面光滑，切面皮髓质界限不清。胰腺表面、切面未见出血。胃内可见少量褐色内容物，胃黏膜未见出血。

4、组织病理学检查

主动脉外膜破口处：外膜周围多量出血。主动脉内膜破口处：主动脉中膜分离形成夹层，夹层内出血。主动脉：主动脉中膜分离形成夹层，夹层内出血，局部内膜粥样斑块形成。腹主动脉：中膜分离形成夹层，局部管壁见钙化斑块。心脏：左冠状动脉前降支粥样硬化Ⅱ级，右冠状动脉及左冠状动脉未见硬化，心肌冻存自溶改变，片状心肌纤维断裂，灶性心肌纤维化。大脑、小脑、脑干：蛛网膜下腔未见出血，脑内可见冻存裂隙，局部脑内血管周围可见含铁血黄素沉积，脑内血管充盈差，神经元自溶改变，脑内可见淀粉样小体，脑实质未见出血及炎症。垂体：自溶，未见出血及炎症。肝脏：自溶冻存改变，灶性肝细胞脂肪变性，汇管区无明显炎症。脾脏：自溶，脾小动脉硬化明显，脾窦淤血改变。肾脏：自溶，肾小球毛细血管及间质小静脉淤血，肾内小动脉硬化，偶见硬化肾小球，肾小管内可见蛋白管型。胰腺：自溶明显，未见出血及炎症。胃、肠：粘膜自溶，未见出血及炎症。肾上腺：自溶，未见出血及炎症。

主动脉夹层是主动脉瘤中的一种类型，是指主动脉的血流通过主动脉内膜破口进入主动脉壁的中层，形成中层内血肿，血肿在血流压力作用下沿着主动脉壁不断延伸，并向外隆起形成夹层动脉瘤。主动脉夹层常因缺乏明显的临床症状或体征而突然破裂致人死亡。有报道发病机制与高血压、动脉粥样硬化、遗传缺陷等因素有关。

尸体检验见心包内可见105ml血液及190g血凝块；主动脉根部外膜可见一长2.0cm横行破口，探查主动脉，距主动脉瓣6.0cm处主动脉内膜可见一长7.0cm横行破裂口，主动脉夹层形成，夹层内可见出血，主动脉内膜可见粥样硬化斑块，沿主动脉走行方向探查，可见夹层起自升主动脉向下延伸至腹主动脉及左右髂总动脉。组织病理学检查见：主动脉粥样硬化，左冠状动脉前降支粥样硬化Ⅱ级，心肌纤维断裂；脾小动脉明显硬化，脾脏淤血；肾小动脉硬化，肾内见硬化肾小球，肾脏淤血；肺水肿，肺淤血，局部肺出血。上述所见说明白某主动脉夹层破裂出血致心包填塞。主动脉粥样硬化为主动脉夹层形成的病理基础，争吵时情绪激动引起血压升高等因素对主动脉夹层破裂有诱发作用。

另检见左颧部擦伤，左手背表皮剥脱，损伤较轻，未检见致死性机械性损伤和机械性窒息的法医病理学改变。

综上所述，白某系主动脉夹层破裂致心包填塞死亡，争吵对主动脉夹层破裂有诱发作用。

白某系主动脉夹层破裂致心包填塞死亡，争吵对主动脉夹层破裂有诱发作用。

【专家评析】本案鉴定方法准确，过程严谨，分析充分，同意推荐。